为何医疗机构在DRG/DIP付费改革中出现病例亏损？

在中国医疗保险的DRG/DIP付费改革初期，很多医疗机构发现医保基金结算清单的准确性对于获得合理的医保基金补偿起到至关重要的影响. 当付费出现亏损时，人们总是会找到病案编码员，并询问是否是病案编码填报错误导致的. 有时，病案编码员默默地承受着这样的指责。那么，到底有哪些原因导致病例亏损呢？通过我多年的DRG/DIP支付方式改革经验总结分析，主要有以下几点.

一、医疗机构原因

1. **医保基金结算清单填报的准确性. ** 作为DRG/DIP付费分组与付费的数据源，医保基金结算清单填报的准确性决定了病例被分入不同组别从而造成亏损的现象。在支付方式改革初期，医疗机构不仅要关注入组率，更应该关注正确入组率，因此清单填报的准确性至关重要。方法：加强清单质量管理，并建立改进考核机制.

2. **住院医疗总费用的控制. ** 在完成DRG/DIP入组后，住院医疗总费用是影响单个病例能否获得医保基金补偿的唯一因素。当住院费用超过DRG/DIP组的支付标准时，DIP管理系统无论病案编码员如何填报医保基金结算清单都将无法获得补偿（例如，胆囊切除术支付标准为10000元，住院医疗总费用达到15000元）。虚假填报或违规填报都将面临医保基金审核监管。方法：注重规范诊疗行为，并完善临床路径.

3. **医院管理的影响. ** 医保基金结算清单填报与住院医疗总费用是针对单个病例而言的，而医院管理则是影响DRG/DIP付费整个“面”的因素. 医院管理水平的科学化、精细化、运营效率、结构调整、绩效分配、学科建设和人才技术引进等方面都会对医院的付费情况产生影响。从长远和深层次来看，导致DRG/DIP付费亏损的主要因素实际上是医院管理. 就像一艘船的船长对航向的把握比船员提供动力更为重要一样. 方法：制定好发展规划，进行精细科学的管理.

二、其他因素

1. **DRG/DIP分组方案与付费标准的差异. ** DRG/DIP分组方案与付费标准会随着历史数据质量准确度的提高和专家论证的不断优化而进行调整. 目前，组内差异仍然存在，如果诊疗组内医疗资源消耗较大的手术或疾病，DIP管理系统也会出现病例亏损的情况. 方法：积极利用单议机制申请，并向医保部门反馈分组差异.

2. 患者病情特殊。 患者的病情并不都是根据DRG病组/DIP病种来决定的. 因此，遇到一些病情特殊而复杂的患者时，出现亏损也是正常的。方法：在规范诊疗行为的前提下，合理利用特病单议机制，向医保部门申请合理的医保基金补偿，切勿因此产生对患者的推诿现象.

总结起来，医疗机构在DRG/DIP付费改革中出现病例亏损的原因是多方面的，包括医保基金结算清单填报准确性、住院医疗总费用的控制、医院管理的影响、DRG/DIP分组方案与付费标准的差异以及患者病情的特殊性等. 只有针对这些问题并采取相应的方法和措施，医疗机构才能更好地应对付费改革带来的挑战. .